Guía para la cobertura de atención de la salud

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La cobertura de atención de la salud privada puede ser difícil de entender. A continuación, le mostramos lo que necesita saber:

¿Qué es?

La cobertura de atención de la salud lo ayuda a pagar la atención médica y le brinda acceso a una red de médicos y hospitales.

¿Cómo funciona?

Primero, usted compra un plan de salud. El plan de salud determina qué tipos de servicios médicos (beneficios) tienen cobertura, a qué médicos y hospitales usted puede ir y cuánto pagará al recibir atención.

Cuando necesita atención médica, va a un médico o un hospital que formen parte de la red de proveedores de su plan. Una red es un grupo de médicos y hospitales que ha acordado con la compañía de seguros de salud cobrar ciertas cantidades por cada servicio. En general, si usa proveedores de la red, pagará menos por la atención que si usa proveedores que no forman parte de la red.

La cobertura de atención de la salud no sirve solo cuando está enfermo. Los servicios de atención preventiva pueden ayudarlos a usted y a su familia a mantenerse saludables mediante controles médicos anuales e inmunizaciones, como vacunas contra la gripe.

¿Cuánto cuesta por mes?

Usted paga una tarifa mensual fija por su plan de salud. La cantidad depende del plan que compre. Generalmente, cuanto más baja es la tarifa mensual del plan, más tiene que pagar cuando va al médico, y viceversa. Saber con qué frecuencia va al médico puede ayudarlo a elegir el plan adecuado para usted.

¿Cuál es el costo de la visita al médico?

Depende del servicio. Para algunos servicios, se debe pagar un copago, que es una cantidad fija en dólares. Para otros servicios, se debe pagar un coseguro, que es un porcentaje fijo. Cuando recibe atención de un médico de la red* , usted paga el copago o el coseguro, y el plan de salud paga el resto hasta alcanzar la cantidad permitida.

Algunos planes de salud tienen un deducible, anual, que es la cantidad de dinero que usted paga por los servicios antes de que se aplique el coseguro y el plan de salud empiece a pagar por ellos.

Para protegerlos a usted y a su familia de costos inesperados, la mayoría de los planes tienen una cantidad máxima de gastos de bolsilloanual. Una vez que usted alcanza la cantidad máxima de gastos de bolsillo, su plan de salud cubre el 100% de la mayoría de los servicios médicos cubiertos hasta alcanzar la cantidad permitida.

*Si bien algunos planes le permiten recibir atención de hospitales y médicos que no forman parte de la red del plan, usted pagará más si va a esos proveedores que no forman parte de la red. El plan también puede tener otros costos, como un deducible más alto que se aplica por separado si desea consultar a estos proveedores. Estos costos adicionales pueden ser muy altos; por lo tanto, recibir atención de los proveedores de la red suele ser la mejor opción.

Definiciones

Beneficios (servicios cubiertos)

Los servicios y suministros médicamente necesarios que están cubiertos por el plan de salud del miembro.

Cantidad máxima de gastos de bolsillo

La cantidad máxima combinada de deducibles, copagos y coseguros que un individuo o una familia deben pagar por año por todos los servicios cubiertos.

Cantidad permitida

La cantidad total en dólares que Blue Shield permite para los servicios cubiertos.

Copago

La cantidad fija en dólares que un miembro paga por los beneficios después de alcanzar cualquier deducible por año civil.

Coseguro

El porcentaje que paga un miembro por los beneficios después de alcanzar cualquier deducible por año civil.

Deducible

La cantidad que un miembro paga por año civil por la mayoría de los beneficios antes de que Blue Shield empiece a pagar. Algunos beneficios, como la atención preventiva, están cubiertos antes de que el miembro alcance el deducible por año civil.

Plan HMO

Plan de salud en el que los miembros eligen un médico de atención primaria para que administre su atención, incluidas las referencias a especialistas. Los beneficios cubiertos deben recibirse de proveedores que formen parte del grupo médico del médico de atención primaria. No se ofrece cobertura para los servicios brindados por proveedores que no forman parte del grupo médico o de la red de proveedores HMO más amplia.

Plan PPO

Plan de salud en el que los miembros pueden elegir cualquier proveedor que forme parte de la red de proveedores PPO, sin que sea necesario obtener una referencia. Los miembros también tienen la posibilidad de pagar una parte del costo más alta para ir a proveedores que no forman parte de la red.

Red

El grupo de proveedores, que incluye hospitales, médicos, especialistas y otros proveedores de atención de la salud, que ha acordado con el plan de salud brindar beneficios a los miembros del plan.

Nunca
pare

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