Guía para entender el seguro de salud

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La cobertura de atención de la salud privada puede ser difícil de entender. Esto es lo que necesita saber:

¿Qué es la cobertura de seguro de salud?

La cobertura de seguro de salud lo ayuda a pagar la atención médica y le brinda acceso a una red de médicos y hospitales.

¿Cómo funciona el seguro de salud?

Primero, usted compra un plan de salud. El plan de salud determina qué tipos de servicios médicos (beneficios) tienen cobertura para usted, a qué médicos y hospitales puede ir y cuánto pagará al recibir atención.

Después, cuando necesita atención médica, va a un médico o un hospital que formen parte de la red de proveedores de su plan. Una red es un grupo de médicos, hospitales y proveedores de atención de la salud que han acordado con la compañía de seguros de salud aceptar ciertas cantidades como pago total por cada servicio. En general, si usa proveedores de la red, pagará menos por la atención que si usa proveedores que no forman parte de la red.

La cobertura de atención de la salud no solo sirve cuando está enfermo. Los servicios de atención preventiva pueden ayudarlos a usted y a su familia a mantenerse saludables mediante controles médicos anuales e inmunizaciones, como vacunas contra la gripe, disponibles sin costo adicional.

¿Cuánto cuesta por mes?

Usted paga una tarifa mensual fija por su plan de seguro de salud. La cantidad dependerá del plan que elija, del lugar donde viva y de la edad de cada persona incluida en la póliza. Generalmente, cuanto más baja es la tarifa mensual del plan, más tiene que pagar cuando va al médico, y viceversa. Saber con qué frecuencia va al médico puede ayudarlo a elegir el plan adecuado para usted.

Dependiendo de la cantidad de personas que viven en el hogar y de sus ingresos familiares, quizá sea elegible para recibir ayuda económica a través de Covered California, nuestro mercado estatal de seguros de salud, para reducir la tarifa mensual de su plan o incluso sus costos de atención médica.

¿Cuál es el costo de la visita al médico?

Depende del servicio y de los beneficios de su plan. Para algunos servicios, se debe pagar un copago, que es una cantidad fija en dólares. Para otros servicios, se debe pagar un coseguro, que es un porcentaje fijo. Cuando recibe atención de un médico de la red*, usted paga el copago o el coseguro, y el plan de salud paga el resto hasta alcanzar los cargos permitidos.

Algunos planes de salud tienen un deducible anual, que es la cantidad de dinero que usted paga por los servicios antes de que se aplique el coseguro y el plan de salud empiece a pagar por ellos.

Para protegerlos a usted y a su familia de costos inesperados, la mayoría de los planes tienen una cantidad máxima de gastos de bolsillo anual. Cuando usted alcanza la cantidad máxima de gastos de bolsillo, su plan de salud cubre el 100% de la mayoría de los servicios médicos cubiertos hasta alcanzar los cargos permitidos.

Obtener una cotización

Ahora que entiende los aspectos básicos de la cobertura de seguro de salud, conozca nuestros planes, obtenga una cotización y pida la cobertura hoy mismo.

* Si bien algunos planes le permiten recibir atención de hospitales y médicos que no son de la red del plan, usted pagará más si va a esos proveedores que no forman parte de la red. El plan también puede tener otros costos, como un deducible más alto que se aplica por separado, si desea consultar a estos proveedores. Estos costos adicionales pueden ser muy altos; por lo tanto, recibir atención de los proveedores de la red suele ser la opción más económica.

Definiciones

Beneficios (servicios cubiertos)

Servicios y suministros médicamente necesarios que están cubiertos por el plan de salud del miembro.

Cargos permitidos

Cantidad en dólares que el plan de salud de un miembro usará para calcular el pago por los servicios médicos.

Copago

Cantidad fija en dólares que un miembro paga por los beneficios después de alcanzar cualquier deducible por año civil.

Coseguro

Porcentaje de los cargos permitidos que un miembro paga por los beneficios después de alcanzar cualquier deducible por año civil.

Deducible

Cantidad que un miembro paga por año civil por la mayoría de los beneficios antes de que Blue Shield empiece a pagar. Algunos beneficios, como la atención preventiva, están cubiertos antes de que el miembro alcance el deducible por año civil.

Gastos de bolsillo por año civil

Cantidad máxima combinada de deducibles, copagos y coseguros que una persona o una familia deben pagar por año por todos los servicios cubiertos.

Plan HMO

Plan de salud en el que los miembros eligen un médico de atención primaria para que administre su atención, incluidas las referencias a especialistas. Los beneficios cubiertos deben recibirse de proveedores que estén en el grupo médico del médico de atención primaria. No se ofrece cobertura para los servicios brindados por médicos que no forman parte del grupo médico del miembro.

Plan PPO

Plan de salud en el que los miembros pueden elegir cualquier proveedor que sea de la red de proveedores PPO, sin que sea necesario obtener una referencia. Para la mayoría de los servicios, los miembros también tienen la posibilidad de pagar una parte del costo más alta para ir a proveedores que no forman parte de la red.

Red

Grupo de proveedores (incluidos hospitales, médicos, especialistas y otros proveedores de atención de la salud) que han acordado con el plan de salud brindar beneficios a los miembros del plan por una cantidad específica.

Nunca
pare

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